伊州区人民政府
伊州区人民政府
2024年9月1日17时左右，哈密市伊州区雅满苏镇国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（新疆维吾尔自治区人民政府令第196号）等法律法规，经哈密市伊州区人民政府批准，成立由副区长项涛任组长，区发展改革委、公安局、应急管理局、人社局、总工会、市发展改革委等单位派员组成的“9·1”事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问当事人、综合分析等调查取证方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，制定了事故防范措施建议。现将事故情况报告如下：
一、事故基本概况
（一）工程基本情况
哈密市伊州区雅满苏镇国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目，位于新疆哈密市伊州区雅满苏镇，项目规模为装机容量1000MW（风电装机800MW，光伏装机200MW），项目共建设128台6.25MW风机、20万千瓦光伏和1座220kV升压站。项目建设单位为国网能源哈密煤电有限公司，项目采用平行发包的形式承包，设计单位为中国电力工程顾问集团西北电力设计院有限公司，二标承包单位为中国能源建设集团天津电力建设有限公司，监理单位为山东诚信工程建设监理有限公司，劳务分包单位为山东吉耀建筑工程有限公司。
（二）事故发生单位情况
1.山东吉耀建筑工程有限公司。该公司为劳务分包单位。成立时间：2021年2月3日，注册地址：山东省兰陵县庄坞镇山东村168号，公司类型：其他有限责任公司，法定代表人：杨俊华，注册资本2500万元，经营范围：建筑智能化工程施工；施工专业作业；消防设施工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；建设工程设计。
（三）事故相关单位情况
1.国网能源哈密煤电有限公司。该公司为项目建设单位，成立时间：2003年07月10日，注册地址：新疆哈密市伊州区花园乡政府西南两公里处，公司类型：有限责任公司，法定代表人：高如云，注册资本338760万元，经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务；矿产资源勘查；煤炭开采；建设工程施工；特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：铁路运输辅助活动；储能技术服务；热力生产和供应；煤炭洗选；煤炭及制品销售；机械设备租赁；对外承包工程。
2.中国能源建设集团天津电力建设有限公司。该公司为项目二标承包单位，成立时间：1980年12月15日，注册地址：天津市河东区七纬路3号，公司类型：有限责任公司，法定代表人：许栋，注册资本107200万元，经营范围：许可项目多类工程建设活动，建设工程勘察，建设工程设计；货物进出口，技术进出口，电力设施承装、承修、承试；特种设备安装改造修理；检验检测服务。一般项目对外承包工程，工程管理服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属制品销售、电器机械设备销售；建筑材料销售，金属材料销售，发电机及发电机组销售，风力发电机组及零部件销售，化工产品销售等。
3.山东诚信工程建设监理有限公司。该公司为为项目监理单位。成立时间：1996年8月22日，注册地址：山东省济南市高新技术产业开发区汉峪金谷A2-1楼22、23层，公司类型：其他有限责任公司，法定代表人：尹展，注册资本5000万元，经营范围：工程监理服务;工程造价咨询，工程招标代理;对外承包工程;工程总承包;工程项目管理;工程技术咨询服务、技术转让，资格证书批准范围内的对外派遣境外工程所需的劳务人员(有效期限以许可证为准);翻译服务;档案管理服务;档案数据处理服务;会议服务;人力资源服务;科技中介服务;电力工程勘察、设计、施工;安全技术咨询服务;信息技术咨询服务;企业管理咨询;检测服务，软件开发;标准化服务;仪器仪表、电子设备、机械设备、建筑材料的销售。
（四）项目发包情况
1.项目发包单位：国网能源哈密煤电有限公司于2023年9月29日与中国能源建设集团天津电力建设有限公司签订《国网能源哈密煤电有限公司国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目风机建安工程施工合同（二标段）》（编号：新能源工程类（2023）2号），工期共360天，施工范围包括风机、箱变、集电线路、检修道路等的建筑安装工程。
2.项目承包单位：2023年10月07日，中国能源建设集团天津电力建设有限公司法定企业法人付修军授权委托王双峰，代表天津电建负责哈密新能源分公司国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目风机建安工程施工合同（二标段)项目管理。天津电建项目部安全管理组织机构设1名项目经理、1名安全经理、1名专职安全员。
3.项目劳务分包单位：山东吉耀建筑工程有限公司与中国能源建设集团天津电力建设有限公司签订《国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目风机建安工程（二标段）集电线路工程劳务分包合同》，承包范围：国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目风机建安工程（二标段）集电线路工程项目提供合格的劳务人员。合同期至2024年12月30日。企业负责人杨俊华委托王加洋为山东吉耀公司代理人。
4.项目监理单位：国网能源哈密煤电有限公司于2023年11月19日与山东诚信工程建设监理有限公司签订《国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目监理服务》，监理有效期12个月，包含本项目全过程监理工作。成立监理项目部，目前安全管理机构设总监理工程师1名，安全副总监1名，安全监理7名。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年9月1日16时，山东吉耀建筑工程有限公司马新年班组开始#19—#15塔牵引绳展放作业，方庭贵（死者）负责在#19塔看护牵引绳尾端，王振庭负责看护#18路来往车辆，张威负责利用吊车吊起#18路过路牵引绳，薛应龙负责开牵引机向前牵引。
2024年9月1日17时许，王振庭听到#19塔方向有牵引绳过滑轮的声响，随即转头看向#19塔方向，发现在距离#19塔南侧约100米有尘土扬起，未看到方庭贵，随即王振庭呼喊张威一起向尘土扬起方向跑去，到达后看见方庭贵趴在地上，头部朝向#19塔，脚朝向道路，腿部及腰部有牵引绳缠绕。王振庭发现牵引绳仍在牵引，立即使用对讲机呼叫牵引车司机薛应龙停车。停止牵引后王振庭将方庭贵身上绳子去掉并将他放平躺在地上，发现方庭贵小腿部受伤，裤脚上有血迹。张威拨打120急救电话并通过对讲机呼叫唐冬冬、方纯海等其他工友帮忙救援。
（二）事故救援情况
9月1日17时06分，张威拨打120急救电话。
17时15分左右，唐冬冬、方纯海驾驶一辆白色越野车（川XFC550）赶到事发现场，张威、王振庭等现场人员将方庭贵抬到车上，随后驾车前往哈密市中心医院。
17时40分左右，在091县道与连霍高速路口附近与大泉湾乡卫生院救护车相遇，随即将方庭贵转移至救护车。
19时06分，救护车到达哈密市中心医院，立即进入急救室急救，哈密市中心医院通过静脉输液、常规检查、心电检测、导尿、心肺复苏、呼吸机辅助呼吸等方式救治。
21时28分，方庭贵经哈密市中心医院抢救无效死亡。
（三）事故上报情况
23时30分，送医随行人员田占顺向天津电建汇报方庭贵抢救无效死亡。23时40分，天津电建项目副经理金齐向国网哈密煤电有限公司汇报方庭贵经抢救无效死亡。
9月2日00时20分，国网能源哈密煤电有限公司向伊州区发改委、哈密市发改委、国家能源局新疆监管办公室上报事故信息。伊州区发改委随即向哈密市发改委、伊州区政府报告。
（四）医疗救治和善后情况
9月5日山东吉耀建筑工程有限公司与死者家属签订赔偿协议。9月6日哈密市伊州区公安局物证鉴定室出具死者方庭贵尸体《鉴定文书》（新哈伊州公物鉴病检字〔2024〕169号）。9月7日死者尸体火化，家属返乡，善后处理工作结束。善后处理过程中家属情绪平稳，社会舆情无异常。
图1 事故现场示意图
（五）事故应急处置及评估情况
从本起事故应急救援处置总体情况看，国网哈密煤电有限公司事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时、现场处置得当；事故接报后，区政府和有关部门应急响应迅速，市发改委、区发改委、应急管理局、公安局能够立即派人前往事故现场进行现场勘查及事故调查处理工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员死亡情况
死者方庭贵，男，身份证号：532124********1717，汉族，云南省宜良县人；生前系山东吉耀建筑工程有限公司员工，死者于2024年5月20日与山东吉耀建筑工程有限公司签订劳动合同书，工种为普工。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约110万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
事故发生直接原因为牵引绳卡阻导致牵引绳蓄力瞬间释放，致使在展放牵引绳作业的方庭贵受伤并被牵引绳缠绕受伤，后经医院抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.山东吉耀建筑工程有限公司作为项目劳务分包单位，安全生产直接管理责任落实不力，作业监护缺位，施工现场未配备安全监护人员，对作业现场安全风险隐患排查不到位，施工使用的牵引动力设备不符合施工单位编制并经监理单位审查同意的《35kV集电线路导地线展放专项施工方案》等相关规定。
2.中国能源建设集团天津电力建设有限公司作为项目二标段承包单位，安全生产管理责任落实不到位，对劳务分包单位管理不严，对作业现场风险隐患研判不到位，未及时发现并消除架线施工过程中牵引绳卡阻等安全风险隐患，对山东吉耀建筑工程有限公司使用不符合电力作业安全规范的牵引动力设备未采取有效措施，对生产安全事故隐患排查及日常安全巡查不到位。
3.山东诚信工程建设监理有限公司作为项目监理单位，作业现场监护缺位，对现场风险隐患研判不到位，未及时发现架线施工过程中牵引绳卡阻等安全风险隐患，施工单位使用不符合电力作业安全规范的牵引动力设备未及时制止并纠正，履行项目监理职责不到位。
4.国网能源哈密煤电有限公司作为项目建设单位，未严格落实企业安全生产主体责任，对项目现场安全监督管理不到位，未按照《国网能源哈密煤电有限公司 国网能源一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目风机建安工程施工合同（二标段）》对各承建单位进行统一协调、管理，未及时组织有关单位排查消除架线施工过程中存在的牵引绳卡阻等安全风险隐患。
（三）事故性质
通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定伊州雅满苏国网能源哈密煤电有限公司“9·1”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.山东吉耀建筑工程有限公司作为项目劳务分包单位，安全生产直接管理责任落实不力，施工现场未配备安全监护人员，作业监护缺位，未严格按照电力行业规范使用牵引设备，作业现场安全风险排查不到位，对现场风险存有侥幸心理。
2.中国能源建设集团天津电力建设有限公司作为项目二标段承包单位，对劳务分包单位日常安全管理不到位，未全过程对现场作业情况进行有效监督，对生产安全事故隐患排查及日常安全巡查不到位。
3.山东诚信工程建设监理有限公司作为项目监理单位，未严格按照相关法律法规和标准规范进行监理工作，对作业现场的安全管理存在疏忽和漏洞，对作业过程中的安全隐患未及时发现整改，履行项目监理职责不到位。
4.国网能源哈密煤电有限公司作为项目建设单位，未切实履行企业安全生产主体责任，对作业现场安全管理不到位，对项目承包单位、劳务分包单位、监理单位的安全生产工作未做到统一协调管理，未有效监督施工作业现场安全情况，未及时发现和消除安全问题隐患。
（二）属地监管部门履职尽责情况
属地监管部门履职尽责情况。2024年，伊州区发改委对国网能源哈密煤电有限公司100万千瓦光伏多能互补项目检查5次，出动检查人员14人，下达执法文书3份，综合检查单2份，查出问题隐患42条，42条问题隐患已全部整改完毕。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
方庭贵，因牵引绳卡阻导致牵引绳蓄力瞬间释放，致使在展放牵引绳作业的方庭贵受伤并被牵引绳缠绕，后经医院抢救无效死亡，对本次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。
（二）建议给予行政处罚人员
1.吴国营，山东吉耀建筑工程有限公司在国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目主要负责人（现场负责人），未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对该起事故负有主要领导责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.马新年，山东吉耀建筑工程有限公司在国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目安全生产管理人员（安全员），未有效履行安全生产管理职责，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。
3.王双锋，中国能源建设集团天津电力建设有限公司在国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目主要负责人（项目经理），未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
4.金齐，中国能源建设集团天津电力建设有限公司在国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目安全生产管理人员（副经理），未有效履行安全生产管理职责，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。
5.朱光磊，山东诚信工程建设监理有限公司在国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补主要负责人（项目总监），未有效履行生产经营单位负责人安全生产工作职责，未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
6.孙新伟，山东诚信工程建设监理有限公司在国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补安全生产管理人员（安全经理），未有效履行安全生产管理职责，未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。
7.晋森，国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目主要负责人（总经理），未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
8.姜泉泉，国网能源哈密一通道80万千瓦风电+20万千瓦光伏多能互补项目安全生产管理人员（副总经理），未有效履行安全生产管理职责，未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。
（三）对事故责任单位的处理建议
1.山东吉耀建筑工程有限公司作为项目劳务分包单位，安全生产直接管理责任落实不力，对作业现场安全风险隐患排查不到位，施工现场未配备安全监护人员，作业监护缺位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予50万元罚款的行政处罚。
2.中国能源建设集团天津电力建设有限公司作为项目承包单位，未有效落实安全生产管理责任，对施工现场问题隐患失察，存在管理漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予50万元罚款的行政处罚。
3.山东诚信工程建设监理有限公司作为项目监理单位，安全生产监护不到位，在日常实施监理过程中未及时发现安全隐患，对项目现场监理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予50万元罚款的行政处罚。
4.国网能源哈密煤电有限公司作为项目建设单位，未严格落实安全生产主体责任，对项目现场安全监督管理不到位，对监理单位、承包单位、劳务分包单位日常管理缺失，未及时组织有关单位排查消除架线施工过程中存在的牵引绳卡阻等安全风险隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由伊州区应急管理局对其依法给予50万元罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
（一）山东吉耀建筑工程有限公司要严格按照施工方案、作业指导和安全技术要求进行施工作业，认真执行安全施工作业票制度，按规定落实现场安全防护措施，要服从发包单位的统一组织协调，不得擅自施工作业，要认真开展施工现场安全检查，及时消除事故隐患。
（二）中国能源建设集团天津电力建设有限公司要建立健全安全生产责任制，切实加强从业人员资质管理和安全教育培训，增强施工人员的安全意识和责任意识，自觉遵守各项安全管理规章制度，加强作业人员管理，扎实开展施工现场风险隐患辨识排查，切实消除各类事故。
（三）山东诚信工程建设监理有限公司要认真履行电力建设工程监理职责，按照电力建设工程监理规范，认真组织和参加安全检查活动，严格审查安全管理人员、特种作业人员等资格证明文件，确保施工现场相关人员满足安全施工的要求。要加强对安全教育培训、安全技术交底、安全施工作业票等各项安全生产规章制度执行情况的检查，并对危险性较大的施工作业进行旁站监理，及时发现、制止和整改施工现场存在的风险隐患，严格落实监理职责。
（四）国网能源哈密煤电有限公司要全面落实企业安全生产主体责任，深入组织各参建单位针对事故原因及暴露问题，举一反三，开展安全生产隐患排查整治，健全安全生产责任制和操作规程，对危险性较大的工程作业，要制定切实可行的专项施工作业方案，严格履行专项施工方案审查及报批程序，加强作业现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业，加强项目作业人员安全教育和培训，强化安全技术交底，全面提升作业人员安全防范意识。
（五）属地乡（镇）要持续认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要指示批示精神，保持清醒头脑，防止麻痹思想和侥幸心理，坚持“两个至上”，树牢安全发展理念，督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，切实解决企业安全生产管理存在的问题，着力夯实安全基础，从源头上消除事故隐患，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化。
（六）行业管理部门要始终强化安全生产“红线”意识和“底线”思维,以高度的责任感和警觉性，始终把安全生产放在首要位置，主要领导严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，结合治本攻坚三年行动和隐患排查治理工作，切实提高政治站位，以对人民极端负责的责任心，抓好安全生产工作。
新公网安备65220102000010号
