这笔钱，不应由医保基金支付！

2026年，伊州区医疗保障局联合哈密市公安局伊州区分局成功追回应由第三方负担的医疗费用违规享受医保基金4.2万元，有效堵塞了医保基金监管漏洞。

2022年7月11日，艾某某被他人故意伤害而受伤，被送至哈密市中心医院住院治疗，住院期间，艾某某隐瞒伤情由第三方侵权所致的事实，虚构医疗费用由本人承担的情形，违规享受医保基金报销3.69万元。

2023年7月23日，祖某某酗酒驾驶无号牌两轮车，与隔离墩发生碰撞，造成乘坐两人受伤、车辆受损的道路交通事故。在本次事故受伤的艾某某，被送至哈密市中心医院住院治疗，住院期间，艾某某隐瞒伤情由第三方交通事故所致的事实，虚构医疗费用由本人承担的情形，违规享受医保基金报销0.51万元。

依据《中华人民共和国社会保险法》规定，医疗费用应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围，医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。伊州区医疗保障局核查以上线索发现案件存在异常，立即启动调查程序，通过调取住院病案、费用结算明细及《道路交通事故认定书》等证据材料，全面核实以上案件受伤原因、第三方责任及医保基金支付情况，确认相关医疗费用依法应由第三方负担，随即依法向相关人员发出追偿通知，责令限期退回由医保基金支付的医疗费用。

因相关责任人员逾期未履行，伊州区医保局启动“医保+公安”联动追缴程序，将相关问题移送哈密市公安局伊州区分局，部门迅速联动成功追回违规享受医保基金4.2万元。

下一步，伊州区医疗保障局将常态化排查涉及打架斗殴、刑事案件等有第三方责任人人身伤害线索信息，通过医保结算系统数据交叉比对筛查，持续深挖违规报销问题，从严追缴违规医保资金，牢牢守护医保基金安全。

 

 

哈密市伊州区医疗保障局      

2026年9月21日