2024年3月24日15时54分左右,伊州区三道岭镇镇区基础设施项目中水管网施工现场发生一起坍塌亡人事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失合计金额**万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)、《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(新疆维吾尔自治区人民政府令第 196 号)等法律、法规,伊州区人民政府决定对伊州区三道岭镇镇区基础设施建设项目“3·24”一般坍塌亡人事故进行调查,成立了由区政府副区长陈志军为组长,伊州区住房和城乡建设局部门负责人任副组长、应急管理局、公安局、总工会、人社局等单位部门分管负责人组成的伊州区三道岭镇镇区基础设施建设项目“3·24”一般坍塌亡人事故调查工作领导小组(以下简称调查组),同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调阅视频、调查取证、综合分析等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了安全防范措施建议。
经事故调查组认定,伊州区三道岭镇镇区基础设施建设项目“3·24”坍塌亡人事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故相关情况
(一)事故相关单位概况
施工总承包单位:通号建设集团有限公司成立于2016年03月14日,是中国铁路通信信号股份有限公司全资子公司 ,注册地位于长沙市岳麓区岳麓西大道2200号通号岭绣苑16栋,法定代表人为罗喜元。注册资本 110,006万元,安全生产许可证编号(湘)JZ安许证字[2015]000303-2(2),经营范围:铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑;市政公用工程施工;房屋建筑工程施工;其他道路、隧道和桥梁工程施工;
一般项目:土木工程建筑;建设工程施工;工程咨询;电气安装;机电设备安装服务;建筑装饰;城市园林绿化施工;土地整治服务;物业管理;节能环保工程施工;装配式建筑技术及相关产品的研发、生产、销售、施工;土石方工程服务;轨道交通工程施工;餐饮服务。
劳务分包单位:新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司成立于2017年3月29日,注册地位于新疆乌鲁木齐高新区(新市区)河北东路189号铂金湾小区6号楼2202室,法定代表人为夏青,注册资本为500万元人民币,安全生产许可证编号(新)JZ安许证字[2017]003883,经营范围包含:施工劳务不分等级,园林绿化工程,管道工程,机电设备安装工程,土石方工程,建筑装饰工程,建筑安装工程,消防设施工程,建筑工程机械设备租赁,铁路工程建筑,隧道和桥梁工程建筑,市政道路工程建筑,钢结构工程,架线及设备工程建筑,环保工程施工,工矿工程建筑,电力工程,平整场地工程施工,拆迁服务,软件开发,电子技术推广服务,信息系统集成服务;销售:建材,钢材,机械设备,电线电缆,五金交电,电子产品,日用品,农畜产品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
监理单位:哈密市建设监理有限责任公司成立于2002年7月26日,注册位于新疆哈密市伊州区广场北路56号,法定代表人为陈少东,注册资本300万,经营范围:建筑工程监理;建筑工程咨询;工程招标代理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)项目发包情况
2021年8月30日伊州区住房和城乡建设局与通号建设集团有限公司签订伊州区三道岭镇镇区基础设施建设项目-道路及排水工程总承包合同,合同总价1.03695亿元,项目负责人:李某某,项目现场负责人:朱某某。2021年9月20日伊州区住房和城乡建设局与哈密市建设监理有限责任公司签订了伊州区三道岭镇镇区基础设施建设项目-道路及排水工程项目监理合同,项目总监:苏某某。
(三)事故现场情况
2024年3月24日15时54分许事故发生后,哈密市三道岭公安分局、区应急管理局、住建局、城市管理行政执法局等相关部门前往事故现场展开现场勘察。经勘察发现,在三道岭污水处理厂院内开挖污水站到泵房排水管网管沟时(现场测量管沟已开挖140米,管沟深2米,宽0.8米),管沟未放坡开挖,事发段管沟土方为回填土,土质松散不密实,管沟内有积水,沟壁无支撑,无上下人通道,弃土直接堆放在管沟边缘,弃土堆置高度1.5米,管沟有近4米坍塌。
(四)涉事管网情况
通过调取相关资料发现该泵房于2023年6月10日开工建设,泵房安装设备已完成出厂检验,该涉事管网是中水处理站处理后中水接入泵房的进水管线施工,进水管为明挖法施工,进水管道采用DN300HDPE双壁波纹管,环刚度≥8.0KN/㎡,为无压力管道。标准接口采用内承插接口,采用弹性橡胶圈连接,进水管铺设完毕后,必须做闭水试验,管基础采用砂垫层基础,厚10cm,本次施工进水管线总长175m,φ1000钢筋混凝土检查井3座。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2024年3月24日15时00分许,三道岭污水站到泵房管沟开挖工程劳务分包单位新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司施工队负责人付某某组织工人陈某某、马某某、陆某某、陈某某、张某某从事污水处理厂到泵房管沟开挖施工作业,陈某某负责向沟内递送双壁波纹管,马某某负责驾驶轮式挖掘机开挖管沟,陆某某、陈某某、张某某三名工人在沟内进行管道对接作业。15时30分完成第一根双壁波纹管的安装,15时40分开始安装第二根双壁波纹管,马某某驾驶轮式挖掘机开挖管沟,其将挖出的土方堆放在沟槽上口边缘。陈某某在沟槽上递送双壁波纹管,15时54分土方坍塌将沟内从事管道对接作业的陆某某和陈某某两人掩埋,现场人员陈某某、张某某、马某某积极组织施救。16时17分污水处理场设备检修工高立民发现事故情况后立即拨打110、120报警急救电话,工人将陆某某和陈某某救出并等待120到达现场,16时18分许110到达事故现场,16时22分120到达事故现场。
(二)事故救援情况
该事故发生在三道岭镇污水处理厂院内,陈某某和陆某某在进行污水站到泵房排水管道安装作业,在管沟内进行管道对接作业时因一侧土方坍塌导致二人被当场掩埋。现场工人陈某某、张某某、马某某积极组织施救,经过约20分钟挖掘将陈某某和陆某某二人救出,120到达事故现场经随车医护人员确认陈某某腰部受伤送往哈密市中心医院治疗,经急救人员现场确认陆某某已无生命体征。
(三)应急处置及评估情况
接到建设单位电话后,伊州区住房和城乡建设局向伊州区安全生产委员会办公室书面上报事故信息,伊州区安全生产委员会办公室随即向区委、区政府、哈密市应急管理局书面上报事故信息,区住建局、应急管理局、行政执法局等部门分别迅速派员到现场开展应急处置、现场勘查、调取监控、询问相关人员等工作,并督促涉事单位做好死者善后和家属的安抚工作。
从本起事故应急救援处置总体情况看,救援信息传递沟通顺畅,区政府和有关部门应急响应迅速,现场处置科学有序。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
(一)死亡人员信息
陆某某,女,汉族,身份证号码:***,户口所在地:重庆市***,暂住地:***。
(二)受伤人员信息
陈某某,男,汉族,身份证号码:***,户口所在地:新疆哈密市***。
(三)直接经济损失
死亡抚恤费**万元,医疗护理费**万元,恢复重建需要机械台班费、人工费、材料费合计**元,合计**万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
(1)该处管沟土质是填方且未碾压密实,沟槽被水浸泡并存有积水,管道坑底土体含水量较大。(2)在开挖管沟时未按图纸要求“沟槽开挖时应做好排水措施,防止槽底受水浸泡和带水作业,沟槽开挖过程中,如遇土质不好,出现坍塌、开挖放坡受限制或土方转运有困难时,则加钢板桩支撑”施工作业。(3)对挖出的弃土直接堆放在管沟边缘形成侧压,加剧了坍塌的可能。
(二)间接原因
(1)项目部负责人未对工人进行安全技术交底,公司和项目部未对工人做三级安全教育,在不满足复工条件下劳务分包单位擅自组织工人施工。(2)施工作业现场安全管理不到位,针对管沟作业人员未设专人盯控。(3)哈密市建设监理有限责任公司未落实关于开复工必须做到“五个到位,五个必须”要求的监理工作内容,且未履行监理合同关于“对用于工程的材料采取平行检验或见证取样方式进行检验”的内容。(4)伊州区住房和城乡建设局作为伊州区三道岭镇镇区基础设施建设项目的建设单位,在项目开复工阶段只是通过电话通知监理单位按要求办理开复工手续,未现场核查。
(三)事故性质
三道岭镇镇区基础设施建设项目“3·24”事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故相关责任人员的处理建议
李某某,通号建设集团有限公司三道岭镇镇区基础设施建设项目经理不掌握施工现场情况,未对项目进行日常的管理,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,导致事故的发生,对事故负有责任。建议伊州区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》给予处罚。
朱某某,通号建设集团有限公司三道岭镇镇区基础设施建设项目现场负责人,未按要求检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,未提出改进安全生产管理的建议,未及时制止和纠正违反操作规程的行为,导致事故的发生,对事故负有安全管理责任。建议伊州区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》给予处罚。
苏某某,哈密市建设监理有限责任公司在三道岭镇镇区基础设施建设项目总监,在接到建设单位关于开复工要求通知后,未按要求履行监理职责,只是电话告知现场负责人,未采取措施消除事故隐患的措施。不掌握现场情况,管沟开挖的沙石材料未采取平行检验或见证取样方式进行抽检,不履行合同约定。建议伊州区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》给予处罚。
谢某某,新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司现场负责人未告知建设单位、监理单位、施工单位的情况下擅自同意工人进场施工作业,未对临时雇佣人员进行培训教育和安全技术交底,未能保证陆某某具备必要的安全知识和安全意识下进行作业,且管道施工作业之前未进行安全确认,导致土方坍塌。建议由新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司按照公司奖惩制度进行内部处理。
付某某,新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司施工队负责人,施工时不在现场进行安全监管,未落实本单位的安全生产措施,导致事故的发生,对事故负有责任。建议由新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司按照公司奖惩制度进行内部处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司未严格履行落实安全管理职责,一是安全培训教育不到位,未对现场临时作业人员进行教育培训和安全技术交底,未能保证陆某某、陈某某等人具备必要的安全知识和安全意识下进行作业;二是陆某某在管道作业之前未进行安全确认,对作业环境安全辨识不足,导致发生本起事故,建议伊州区应急局依据现行《生产安全事故罚款处罚规定》之规定对新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司处以罚款。
通号建设集团有限公司履行企业安全生产主体责任不到位,对该项目管理不严,对外包单位施工作业安全管理不到位,建议伊州区应急局依据《生产安全事故罚款处罚规定》之规定对通号建设集团有限公司处以罚款。
哈密市建设监理有限责任公司未采取措施消除事故隐患,且未按照合同约定履职,建议伊州区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》规定对哈密市建设监理有限责任公司处以罚款。
(三)其他处理建议
伊州区住建局对通号建设集团有限公司履行行业监管职责不到位,未能落实常态化全覆盖检查,对项目工地安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位,未能及时发现该项目违法作业,出现了土方坍塌的生产安全事故。建议伊州区住房和城乡建设局向区政府做检查,由伊州区住房和城乡建设局对于该项目负责人和安全监管负责人进行约谈。
六、事故防范措施建议
新疆鑫元华奥建筑劳务工程有限公司:加强对员工安全风险教育,提高从业人员技术素质和业务能力,增强安全防范意识,不定期对从业人员进行再教育培训考核,确保每位员工熟练掌握安全操作技能及防范事故能力。
通号建设集团有限公司:严格遵守复工审批程序。加强对分包单位的管理和考核工作。根据生产特点,定期进行事故应急演练。加强对工人进行相关安全教育培训,深入学习安全生产相关法律法规,将安全教育和事故教训紧密结合,使法治观念和安全观念紧紧相连,提高培训学习的有效性。
哈密市建设监理有限责任公司:按照合同约定对于工程的材料必须采取平行检验或见证取样方式进行抽检,审查工程开复工条件必须做到五个到位(施工管理人员到位,告知到位,检查到位,培训教育交流交底到位,机械设备检修保养到位),五个必须(复工开工前建设单位必须组织召开一次项目参建各方的主要责任人参加的安全生产例会,施工单位必须做到企业主要负责人亲自部署复工前检查施工安全检查到位,项目部必须做到项目经理和项目管理人员在岗在位,项目部必须对所有劳务人员进行不少于两次的安全生产教育,监理单位必须按要求履行安全监理职责)要求允许施工单位开工建设。
伊州区住房和城乡建设局:剖析事故中暴露的问题,并做好事故警示宣传工作,严格落实行业监管责任,督促各参建单位深刻吸取本次事故教训,举一反三,认真对照查摆问题,制定并落实整改措施,全面防范化解安全风险,配强专业管理人员,加大在建项目的巡查力度,定期开展拉网式检查,全面掌握监管情况,针对巡查发现的违反法律和规章的行为立即要求监理、施工单位整改到位。
“3·24”事故调查组
(伊州区住房和城乡建设局代章)
2024年5月24日